医保控费，替政府操心的我们并不是活雷锋

编者按：to大B的事儿向来难做，可为什么还是有那么多创业公司去做医保控费呢？大家看中的不仅 是这个市场的大体量，还有其中做高附加值的健康管理的可能性。本文来自复星昆仲资本（kinzoncapital）的投稿，作者王院长（微信号：Yipei-Wang），长期关注互联网医疗信息化的投资机会，欢迎勾搭。

1、医保、医院、个人相爱相杀的三角关系

在任何一个领域，付费方都掌握着话语权– 给钱的就是爷嘛，医疗领域也概莫能外。但是医疗服务有其特殊性，最突出的一点就是为医疗服务付费的主体不是接受服务的主体。提供服务的是医院，采购服务的是医保，接受服务的患者，这三方之间的关系以及医疗经费筹资的流向关系可用下图说明。

医保基金按种类分，有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三种。其中城镇职工由雇主和个人出资，城镇居民由个人出资和政府补贴组成，新农合个人出资一部分，中央政府和地方政府补贴占大头。所以总的医保基金筹资就来自雇主、个人和政府三部分。

为了让医疗卫生系统（如各级医院和疾控机构等）正常运转，医疗服务的提供方需要收取费用，这部分费用的来源有个人直接出资 ——体现为看病就医时的自付部分、政府支付 ——主要是对医疗服务提供方的直接补贴，以及医保基金支出 ——我们常说的医保报销。

2013年的医保基金经费是1.2万亿，占到了总医疗经费的将近一半，是重要的组成部分，也是保障我们能够看病就医的主力。

     

2、技术审核是保证医保合理支出的重要手段

这么重要的医保基金，运行现状如何呢？答案是：快破产啦！

医保控费是大势所趋。2011全年城镇基本医疗保险基金总收入5539亿元，支出4431亿元，分别比上年增长28.6%和25.2%，收入略高于支出。2012全年城镇基本医疗保险基金总收入6939亿元，支出5544亿元，分别比上年增长25.3%和25.1%，两者基本持平。截至2013年，城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%，收入增幅开始低于支出增幅。

此外，民众对健康的需求越来越高，对优质医疗服务的需求日益增强，我国老龄化趋势加剧，慢性病发病呈现”井喷”态势等因素都会加剧人均医保支出呈现上升趋势。同时，由于计生政策，目前我国劳动人群规模逐渐缩小，城镇职工保险个人筹集部分也会出现下降趋势，《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象。因此，全国范围内通过信息化手段控制医保费用成为必然选择。

       

3、医院要和医保一条心

医院的自主医保控费意愿也在逐渐增强。2013年，医保收入已占据医院收入的将近60%。一旦不合理的医疗行为被医保拦截，不予报销，医院的收入将受到很大影响，也会波及患者满意度。医院希望通过医保控费，规范临床行为，提高医疗质量，提高患者满意度以促进医院发展。

药占比（39%）和耗占比（46%）占住院费用的85%，其中约有15%是不合理的支出，也是医保扣费的重灾区。

药占比（49%）占门诊费用接近一半，显著高于国家政策倡导的30-40%，也将是导致医院被医保扣费的重要原因。

        

4、市场规模大分散度高，创业公司仍大有可为

医保控费是个百亿级的市场。2014年我国社会医疗保险基金收入1.1万亿元，其中不合理的医疗费用占总医疗费用的20-30%（专家访谈数据），由此测算可避免的不合理支出在2400-3600亿。如果审核的第三方切10%，就是个240-360亿的市场。

另一种方式是按照审核项目收费估算，医保和商保的市场空间在百亿元级别。

现在大家是不是有点get到为啥有公司愿意给政府操心做医保控费了吧？人家不是活雷锋，是因为医保控费体量不小，而且海量的医保数据也会成为有待利用的金矿，而且目前还没有碾压群雄的主儿。行业第一的海虹在全国铺了40-60个左右的点，且产品完成度较高，具有一定竞争优势。但是放眼全国291个地级市和360个县级市，最大的player海虹也只占到了651个市的10%左右，更别提to大B生意里永远少不了闷声发大财的主儿——谁还没有自己签下来的几张单呀。

所以虽然上市公司在做，但是市场总量大，分散度高，技术有优势又执行力强的创业公司还是有很大希望跑出来的。另外上市公司对这类成长性好的创业公司也是求贤若渴，东华出资1.53亿元收购做DRG的公司万兴新锐51%的股权就是个例子。IPO虽然是人人想要的圣杯，但是被财大气粗的上市公司控股也不失为一条好的退出途径。

       

5、我们的目标不仅是不破产，还要做好健康管理

当然了，to大B的生意有利有弊。打下一个市就有一道护城河，对竞争对手来说是壁垒，对创业公司来说也不容易，技术要好，路子要野，从各大上市公司的势力范围分一杯羹。这种to大B的生意和我们之前分析的企业服务还不太一样，服务的企业体量越大，市场化程度越低，决策流程就越慢，越难有爆发性的增长。缺乏爆发性的成长机会是VC投资的大坑，那为什么还有创业公司前仆后继的做to大B的生意，为什么还有无知者无畏的VC积极寻找这类公司呢？

一方面是因为这类创业的downside比较小，做进去了比较难被替换，靠着现有的客户不至于饿死,全国几百家小型的HIS公司就是例子。另外诸多的上市公司为创业公司提供了除IPO之外的兼并机会。

另一方面是VC和一些创业公司看到了打通一个区域内医疗系统带来的在健康管理中蕴含的商机。医疗服务的核心是医院和医保（服务的提供者和购买者），这两个虽然不好进，但我们要充分认识到医院和医保所蕴含的价值。利用医保支付数据开发针对患者健康管理的产品和服务模式，将会提供更大的附加值。

总结来说，目前的医保控费集中在审核上，对卫生经济学理解深刻，对搜索技术掌握好的公司有一定几率和上市公司如海虹相抗衡，这部分市场份额大概在百亿左右，市场虽大但是模式偏传统，卖一家算一家，复制比较困难。未来的潜力在于取得经办权后打通一个区域的健康管理，进行分级诊疗和慢性病管理，提供健康相关的各类增值服务。这部分的市场潜力在千亿级别，想象无限。

Attention !! 36 氪正在招募全职创业公司作者，如果你对报道互联网创业感兴趣，充满好奇心，善于发现新事物，又能沉心做行业研究，恰好又对企业服务、VR 或机器人、教育、文创或农业其中一个领域了如指掌，那么你就是我们想要的人 !! 快把简历投至：zhaopin@36kr.com