【解读】看不懂北京公立医院改革方案，怎么在这搞医疗创业？

近日，北京市公布了《北京市城市公立医院综合改革实施方案》（以下称“方案”）。关于这份方案的意义没什么可多说的了，只要想想它在未来两年内会影响到你脑海里多半知名大医院就够了。那么我们就直接进入有关这份文件的讨论。

首先，应该注意到这样一个时间点：2016年2月6日，这是这份文件印发的时间。那天是农历的腊月二十八，春节放假前一天。也就是说，这份有关公立医院的改革文件是北京市政府在羊年印发的最后一份文件。更直白的说，北京市各相关政府部门有关这份文件的讨论、博弈、修改、完善，一直持续到了deadline之前。

当然知道这一点没有太大的意义，我只是想说，在政府文件里的都没有废话，各方面信息都需要注意一下。

北京市刚刚出台的公立医院改革方案是去年国家公立医院改革方案和北京市医改方案的具体实施意见，从方案内容看，主要部署了2016、2017两年的公立医院改革措施。尤其罕见的是，方案在每一项措施中都具体安排了2016和2017年分别应该做什么、做到什么程度。这充分说明，北京市已经对改革步骤讨论的足够细致，而且表明了必须将改革进行到底的坚定态度。

有关改革的重点是什么，方案是这么表述的：重点推进“两个分开，三个机制，两项制度，三个支撑”体制机制改革，即持续推进医药分开、继续深化管办分开，着力在医保调控机制、价格调节机制、财政投入机制改革上取得突破，持续推进人事薪酬制度改革和分级诊疗制度建设，发挥人才培养、学科发展和信息化建设支撑作用。

其实这些改革措施估计很多人都已经耳熟能详了，以为无所新奇。这可以理解，因为过往很长时间中，个别改革举措确实收效不大。而北京市方案的特别之处就在于，不改如以往一样分条块、分领域的推进医院、医保、医药的改革，因为单兵突进很难；北京市的方案强调了政策联动，意思是综合运用所有改革手段，有区分、有重点的去解决问题。

从方案当中看，北京市的公立医院改革要解决几个方面的问题：公立医院的治理体制、公立医院的运行机制、人事薪酬制度、医疗服务体系，以及人才、学科和信息化建设。而要达到的目标自然就是最理想的状态，大家可以看原文，其中有一句是值得注意的：人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医院发展添活力、资金保障可持续。

前三句是之前的方案就有的，第四句“资金保障可持续”是新增加的。这句话是什么意思？首先政府强调了资金保障，并且是持续保障。但什么叫“可持续”？这是相对于不可持续而言。怎么才会发生“不可持续”？那就是无原则、无标准、无方向、无重点、无效率的盲目要求政府加大投入，这样的资金投入不仅是不可持续的，更是无法实现保障的。所以北京市在方案中提出了“差别化财政投入政策”，就是要奖惩分明了。

好了，下面我们进入正题。

公立医院治理机制

治理机制解决的基本上是三方面的问题：政府部门的权责、医院的权责以及政府与医院之间的权责划分。

政府方面，方案鲜明的列出了政府需要承担的责任，包括领导责任、保障责任、管理责任和监督责任，并悉数列举了每项政府责任的内容。按照本届政府一贯以来的简政放权思路，这就意味着方案列举之外的东西都不再是也不能是政府责任。

在有关多方监管的部分，方案做了不少创新，比如社会监督员、医院和医生的信用体系等。还有一个应该关注的是，“全面实行药品生产、流通环节电子监管，推进药品电子监管向医疗机构延伸，实现从生产到消费者的闭环监管。”也就是说，药品电子监管码不仅在零售药店实施了，医疗机构当中也要实施了。（有些公司真是要哭晕了……）

公立医院层面的改革内容，则基本上在之前的试点中都已经涉及到，比如法人结构和治理机制，医院管理和服务水平。值得注意的是，在法人治理的探索中，刚刚开业不久的清华长庚医院将在2017年启动试点。

当然，影响比较大的其实是如何处理政府和医院之间的权责关系。

在管办分开的部分，除了医管部门和医院的关系外，方案尤其强调了属地化管理的问题。而公立医院的考核方面，方案不再空洞的强调“公益性”，而是将公益性的表现细化到了功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标中，而且考核结果将与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。

我们认为，这一条是非常值得重视的。因为一直以来，空洞的“公益性”口号成了公立医院改革很大的障碍。而北京市的努力非常值得尊重，不仅要给公益性一个科学内涵，而且要用这个内涵来考核公立医院的表现。值得期待。

公立医院运行机制

在公立医院运行机制的改革方面，充分体现了政府改革措施联动的效果。在公立医院运行机制方面，一直以来最突出的问题是以药补医。但完全破除医药补医又不是仅取消药品加成能够实现的。所以，北京市从药品采购、财政投入、价格调节、医保支付等多个方面共同着手。

方案很明确的提出，2016年，出台全市公立医院医药分开实施方案。实际上在方案的第十条已经清楚的描述了如果在各级医院实施医药分开的基本路径：制定有利于实现分级诊疗的医事服务费价格政策，医事服务费纳入医保报销范围；实施医药产品阳光采购，改革支付方式，加强医院内部管理，完善政府投入方式，切实降低医药价格；同步调整医疗服务价格，逐步理顺公立医院补偿渠道，建立科学合理的补偿机制。

当然，最后一句话也值得重视：探索患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药的途径，破除以药补医机制。这难道就是传说中的处方外流？我们目前很难判断这条究竟会如何落实，稍微想想，涉及到的问题相当多……

回到破除以药补医，国家在采购方面已经有了非常明确的实施方案，即《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》。财政投入除了强调与绩效考核挂钩外，还特别明确了对包括儿童医院在内的几类专科医院的倾斜。价格改革方面，总体趋势肯定是提高服务价格，降低药品、检查价格，并再次提出探索按病种、按服务单元定价。医保则主要是支付方式改革和商业保险的发展。

另外值得注意的是，北京的公立医院改革并不是地区单方面的。方案提出：建立公立医院医药分开的运行新机制：其中，市属医院、区属医院、国家卫生计生委委属委管医院医药分开工作，由各医院上级单位负责组织实施；军队、武警部队、事业单位、国有企业等举办的医院，由各举办单位负责组织实施。

这是什么意思？因为我国公立医院的条块分割管理体系一直被认为是改革的障碍。那么现在可以看到，北京市未来两年的公立医院改革将是一次多部门共同参与且执行统一方案的改革。如果这次在北京的尝试成功了，那么未来在全国其他地区的复制将成为可能。“八路大军办医”，或许将不再是障碍。

人事薪酬制度改革

在这方面，最核心的就是两点：编制和待遇。关于这两方面，方案当中给了相当细致的表述。

编制改革的整体趋势是弱化编制的作用，直至取消。比如缩小有编制、无编制的差别，减少编制数量，以及减少编制与相关福利待遇的关系等。方案关于编制改革提出如下内容：

创新公立医院机构编制管理方式，探索实行编制备案制和不纳入编制管理。按照先试点、后推开的原则，探索实行工作人员额度管理。同步调整与编制管理相关的财政经费、养老保险、户籍管理、出国交流、住房补贴等政策，推进医务人员从“单位人”向“社会人”转变。

落实公立医院用人自主权，对医院紧缺、高层次人才，可按规定经医院考察后予以招聘，公开招聘结果。实行聘用制和岗位管理，按需设岗、按岗聘用、合同管理、按岗定酬、同工同酬，建立能进能出、能上能下的用人机制。

根据医疗、教学、科研等不同岗位特点和需求，探索建立适合不同岗位特点的职称评审体系。

有关薪酬制度，方案也提出了很多内容，但我觉得可以归结为一点，就是充分调动医务人员的积极性。

完善医疗服务体系

这方面的内容主要涉及四个方面，都非常宏观：公立医院、社会办医、京津冀以及分级诊疗。

政府关于公立医院的态度已经比较明确，一个是合理控制规模，一个是优化空间布局；京津冀卫生协同发展则是国家确定的区域一体化战略的组成部分；社会办医是新医改以来一以贯之的方针，而北京市在方案中特别提出了ppp的试点，以及出台以特许经营方式开展与社会资本合作的指导意见。

分级诊疗是移动医疗一直高度关注的政策。方案提出，完善与分级诊疗相适应的医疗、医保、价格、财政和人事薪酬等政策，而且以慢性病为突破口，在社区卫生服务机构开展分级诊疗转诊标准试点工作。  最理想的情况，当然是移动医疗在参与基层慢病管理中获得医保支付，但这个在北京有可能实现么？

另外文件的最后一部分是关于人才、学科和信息化方面的措施。在医疗信息化方面，我们还是看到了相当让人激动的部署：

构建区域人口健康信息平台，建立标准化电子健康档案和电子病历数据库，逐步实现居民基本健康信息系统与公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统的业务协同，推进全市医学检查检验结果互通互认。推广应用“互联网+”，加强远程医疗系统建设，实施健康惠民服务。建立公立医院改革数据监测平台，提升公立医院精细化管理水平。

这几个事儿看着还是挺让人激动的，两年后真的能实现么？