西安市将建立医疗保障专家库 提供专业咨询评估医疗行为

编者按：本文来自“西安日报”，作者：王江黎；36氪经授权转载。

记者日前从市医疗保障局获悉，为充分发挥专业技术人员在完善医疗保险政策制定中的评审、咨询和技术指导作用，经市医疗保障局研究决定，将在我市建立西安市医疗保障专家库。

据悉，专家库成员主要来源于我市医药机构、高等院校、科研机构、机关和企事业单位以及从事基金监督、审计等工作的机构。主要遴选范围为：二级及以上定点医疗机构和零售药店从事临床、医技、护理、药学、财务的专业人员，医技长期从事医疗保险、卫生管理等方面工作的专家；高等院校或科研院所长期从事医疗、药学、医疗保险研究等方面的专家；承担我市城乡居民大病保险、城镇职工大额补充医疗保险的商业保险公司有关精算、理赔、审核方面的专家；承担全市基本医疗保险软件支持、医疗费用智能审核的第三方公司的专家；人力资源和社会保障、财政、卫生健康、市场监管（药品）、审计等单位从事医疗保障相关工作的人员。

专家库将以对医疗保险经办机构与医疗机构、临床医师之间就诊疗行为的合理性、规范性问题产生争议时，提供专业技术咨询和专家意见为主要职责。开展定点医疗机构、临床医师医疗行为合理性、必要性评估，参与对申请医疗保障定点资格的医疗机构、零售药店的专业评估工作。参与我市医疗保障基金监督工作，对违规违法案件事实进行定性，为检查争议案件提供客观、公平的专业技术支撑。提供修订完善基本医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障政策的专家意见。参与药品、医药耗材、医疗技术的临床应用必要性和经济性评价，参与深化医疗保险支付方式改革专业技术咨询。

据有关负责人介绍，西安市医疗保障专家库的设立，将为我市医疗保障工作提供方向性、专业性、综合性咨询指导和决策支撑，为助力维护医保基金安全、推动全市医疗保障事业健康快速发展起到积极作用。